2016年5月13日

内服薬の調剤料完全解説

調剤薬局事務の資格を勉強しようという方に向けて、内服薬の調剤料部分だけ頑張って解説していきたいと思う。

かなり長くなりますが、これさえ読めば内服調剤料マスターです。

ちなみに外用薬調剤料マスターへの道も用意してありますので、ご興味のある方はこちらもお願いします。

>>外用薬の調剤料完全解説

調剤報酬の計算は、厚生労働省通知である「調剤報酬点数表」と「調剤報酬点数表に関する事項」にもとづいて行われるので、これらの内服薬の調剤料に関する部分を抜粋する。

原文は載せときますが難しいので気になる人だけ読んでください。

調剤報酬点数表(調剤料)
内服薬(浸煎薬及び湯薬を除く。(1剤につき))
  • イ14日分以下の場合
    ( 1 ) 7日目以下の部分(1日分につき) 5点
    ( 2 ) 8日目以上の部分(1日分につき) 4点
  • ロ15日分以上21日分以下の場合70点
  • ハ22日分以上30日分以下の場合80点
  • ニ31日分以上の場合87点
注1
服用時点が同一であるものについては、投与日数にかかわらず、1剤として算定する。なお、4剤分以上の部分については、算定しない。

調剤報酬点数表に関する事項(調剤料)
ア 内服薬(浸煎薬及び湯薬を除く。以下同じ。)の調剤料については、内服用滴剤とそれ以外の内服薬とは所定単位及び所定点数が異なる。(内服用滴剤は「区分番号01」の「注1」による。)

イ 内服薬(内服用滴剤以外のもの)についての調剤料及び薬剤料の算定はそれぞれ「1剤」及び「1剤1日分」を所定単位とし、内服用滴剤についての調剤料及び薬剤料は「1調剤」を所定単位として算定するが、この場合の「1剤」とは、調剤料の算定の上で適切なものとして認められる単位をいうものであり、次の点に留意する。
  • (イ) 1回の処方において、2種類以上の薬剤を調剤する場合には、それぞれの内服薬を個別の薬包等に調剤しても、服用時点が同一であるものについては、1剤として算定する。
  • (ロ) 服用時点が同一である薬剤については、投与日数にかかわらず1剤として算定する。
  • (ハ) (イ)及び(ロ)における「服用時点が同一である」とは、2種類以上の薬剤について服用日1日を通じて服用時点(例えば「朝食後、夕食後服用」、「1日3回食後服用」、「就寝前服用」、「6時間毎服用」等)が同一であることをいう。また、食事を目安とする服用時点については、食前、食後及び食間の3区分とすることとし、服用時点が「食直前」、「食前30分」等であっても、調剤料の算定にあっては、「食前」とみなし、1剤として扱う。
  • (ニ) (イ)及び(ロ)にかかわらず、次の場合は、それぞれを別剤として算定できる。
    • ① 配合不適等調剤技術上の必要性から個別に調剤した場合
    • ② 内服用固形剤(錠剤、カプセル剤、散剤等)と内服用液剤の場合
    • ③ 内服錠とチュアブル錠又は舌下錠等のように服用方法が異なる場合
  • (ホ) 同一有効成分であって同一剤形の薬剤が複数ある場合は、その数にかかわらず1剤として算定する。
ウ 内服薬の調剤料は、1回の処方せん受付について、4剤以上ある場合についても、3剤として算定する。ただし、この場合、内服用滴剤は剤数に含めないが、浸煎薬又は湯薬を同時に調剤した場合には、当該浸煎薬又は湯薬の調剤数を内服薬の剤数に含めることとする。

エ ~(略)~

オ 隔日投与等投与しない日がある処方に係る内服薬の調剤料は、実際の投与日数により算定する。

カ ドライシロップ剤を投与する場合において、調剤の際に溶解し、液剤(シロップ剤)にして患者に投与するときは内服用液剤として算定し、散剤としてそのまま投与するときは内服用固形剤として算定する。また、ドライシロップ剤を水に溶かして同時服用の他の液剤と一緒に投与する場合は1剤として算定し、ドライシロップ剤を散剤として、同時服用の他の固形剤(錠剤、カプセル剤、散剤、顆粒剤等)と一緒に投与する場合も1剤として算定する。

原文を読む時のポイントは「調剤報酬点数表」が点数を規定していて「調剤報酬点数表に関する事項」が要件を規定しています。別々になってるからわかりにくいけどリンクさせて読んでください。両方読めば必要なことはすべて網羅されています。

まずは、点数から行きます。

点数計算


  • イ14日分以下の場合
    ( 1 ) 7日目以下の部分(1日分につき) 5点
    ( 2 ) 8日目以上の部分(1日分につき) 4点
  • ロ15日分以上21日分以下の場合70点
  • ハ22日分以上30日分以下の場合80点
  • ニ31日分以上の場合87点

これは表のとおりだから簡単ですね。日数に比例して手数料が高くなると考えてください。14日以下の部分だけ分岐するので、説明しときます。

ノルバスク 1錠
朝食後 10日分

7×5点 + 3×4点で47点

こんな感じです。わりと高い点数なので、これが一番の薬局の収入源になります。

点数自体の計算は簡単なのですが、これを処方箋1枚につき3個まで取れます。

この取れる取れないのルールがすこしややこしいので細かく解説してきます。

数え方


「1調剤」を所定単位として算定します。この「1調剤」という単位が馴染みのない単位だし、独特の数え方するのでややこしいのですが、これさえマスターすれば調剤料はもうマスターしたも同然です。以下の点に留意するように規定されています。ちょっと難しいので、直後に要約をしています。

  • (イ) 1回の処方において、2種類以上の薬剤を調剤する場合には、それぞれの内服薬を個別の薬包等に調剤しても、服用時点が同一であるものについては、1剤として算定する。
  • (ロ) 服用時点が同一である薬剤については、投与日数にかかわらず1剤として算定する。
  • (ハ) (イ)及び(ロ)における「服用時点が同一である」とは、2種類以上の薬剤について服用日1日を通じて服用時点(例えば「朝食後、夕食後服用」、「1日3回食後服用」、「就寝前服用」、「6時間毎服用」等)が同一であることをいう。また、食事を目安とする服用時点については、食前、食後及び食間の3区分とすることとし、服用時点が「食直前」、「食前30分」等であっても、調剤料の算定にあっては、「食前」とみなし、1剤として扱う。
  • (ニ) (イ)及び(ロ)にかかわらず、次の場合は、それぞれを別剤として算定できる。
    • ① 配合不適等調剤技術上の必要性から個別に調剤した場合
    • ② 内服用固形剤(錠剤、カプセル剤、散剤等)と内服用液剤の場合
    • ③ 内服錠とチュアブル錠又は舌下錠等のように服用方法が異なる場合
  • (ホ) 同一有効成分であって同一剤形の薬剤が複数ある場合は、その数にかかわらず1剤として算定する。

1調剤とは?


先ほどの原文を要約します。

  • (イ)・(ロ) 何種類の薬があっても、日数が違くても服用時点が同一であれば「1剤」とみなします。
  • (ハ) 服用時点同一とは、食事をベースにした飲み方なら食前、食後及び食間の3区分に分類する。つまり、「食前」「食直前」「食前30分」はすべて「食前」として同一のものとして考える。
  • (二) 上記の例外事項を規定します。
  • (ホ) 同じ成分の薬で同一剤形なら「1剤」とみなします。


では、これを踏まえて処方を見ていきたいと思う。

処方例
メチコバール錠 3錠
毎食後 30日分

ムコスタ錠 3錠
毎食後 30日分

この場合は飲み方は1種類なので、まとめて「1剤」です。

処方例
メチコバール錠 3錠
毎食後 30日

ムコスタ錠 3錠
毎食後 10日

日数が違くても飲み方が同じなら「1剤」です。

処方例
ロキソニン錠 3錠
毎食後 7日

PL顆粒 3g
毎食後 5日

顆粒と錠剤の組み合わせですが、飲み方が同じなので「1剤」です。

処方例
アマリール錠 1錠
朝食前 10日分

グルコバイ錠 1錠
朝食直前 3日分

食前と食直前は同一と分類されるから「1剤」です。もちろん日数が違くても「1剤」です。

処方例
キプレス錠 1錠
就寝前 30日

リピトール錠 1錠
夕食後 30日

夕食後と就寝前で似たような時間帯に飲みますが、飲み方が違うので「2剤」です。

処方例
ノルバスク錠5㎎ 1錠
夕食後

ノルバスク錠2.5㎎ 1錠
朝食後

同じ成分の薬の場合は飲み方が違くても「1剤」と数えます。たとえ規格違いであっても同一成分・同一剤形なので「1剤」です。

ちなみに、違う商品名であっても有効成分が同一であれば当てはまります。

処方例
ノルバスク錠5㎎ 1錠
夕食後

アムロジン錠2.5㎎ 1錠
朝食後

ノルバスク錠とアムロジン錠は同じ有効成分(アムロジピン)の薬です。そして、同じ錠剤なのでこの場合も「1剤」です。ノルバスクとアムロジンは両方共先発医薬品ですが、先発医薬品とジェネリック医薬品が一緒に処方されている場合も同様の考え方になります。

例外として、次の場合には別々として数えられます。

処方例
ノルバスク錠5㎎ 1錠
夕食後

アムロジンOD錠2.5㎎ 1錠
朝食後

この場合は、同一有効成分の薬であっても普通錠と口腔内崩壊錠とで剤形が同一ではないので別々に数えることができます。つまり「2剤」になります。

内服薬といってもいろいろあるので、具体的に言うと、

錠剤、口腔内崩壊錠、分散錠、粒状錠、カプセル剤、丸剤、散剤、顆粒剤、細粒剤、末剤、液剤、シロップ剤、ドライシロップ剤、経口ゼリー剤、チュアブル、バッカル、舌下錠
これらは、同成分のものが複数処方された場合には各々別剤形として算定して差し支えない。

ただ、同じ成分の薬が別剤形で複数処方されるケースはほとんどありません。だって、片方錠剤で片方カプセルとか意味ないですからね。普通は同じものを使います。

こちらに関しては疑義解釈がでてるのでここで詳しく説明しています。

>>疑義解釈資料の送付について(その2)が公開

漸減(漸増)処方について


漸減(読み方:ぜんげん)です。徐々に減らすという意味ですね。

薬はときに細かい指示で処方されることがあります。

たとえば、最初の1週間は多い量をつかって、次の1週間は少ない量にしようという使い方です。

処方例
①ミカルディス錠40mg 1錠
朝食後 7日

②ミカルディス錠20mg 1錠
朝食後 7日
(①服用終了後に②服用開始)

飲み方が同じなので上記ルールではこれは「1剤」とし、7日分の調剤料を算定するはずなのですが、この場合は実質7日+7日で14日服用することになるの、調剤料は実際に使用する14日分に合わせることができます。

①と②の実際に服用する日数を基準にして「1剤」とします。

飲み方が違う場合も同じ考え方です。同じ薬は飲み方が違くても原則「1剤」とまとめなくてはなりません。

処方例
①クラリス錠200 2錠
朝夕食後 7日

②クラリス錠200 2錠
朝食後 7日
(①服用終了後に②服用開始)

通常は飲み方が違う場合は別剤として「2剤」と数えますが順番に服用する場合は「1剤」にまとめて実際に継続して服用する日数分の調剤料を算定します。よって14日分を「1剤」とします。

処方例
①セレスタミン錠 3錠
毎食後 7日

②タリオン錠 2錠
朝夕食後 7日
(①服用終了後に②服用開始)

これは違う薬に切り替えるパターンですが、この場合は違う薬どうしなのでまとめることはありません。7日分を「2剤」算定することになります。

代表的な漸減処方の例

処方例
①チャンピックス錠0.5㎎ 1錠
分1夕食後服用 3日分

②チャンピックス錠0.5㎎ 2錠
分2朝夕食後服用 4日分

③チャンピックス錠1㎎ 2錠
分2朝夕食後服用 7日分
(①→②→③の順番で服用)

チャンピックススターターパックが来た時の入力です。飲み方が違うし、規格も違いますが、これで「1剤」です。順番に服用して合計14日服用するので14日分を「1剤」算定することになります。

処方例
①プレドニン5mg 4錠
毎食後 3日分

②プレドニン5mg 2錠
朝夕食後 3日分

③プレドニン5mg 1錠
朝食後 3日分
(①→②→③の順番に服用)

ステロイドの漸減処方はよく来るのでなれておくといいでしょう。ステロイドは最初に多い量を服用して徐々に減らすという使い方をします。同じパターンですが、飲み方が違くても同じ薬はまとめて「1剤」です。よって、9日分を「1剤」として算定します。

交互に服用


交互に服用するのは漸減のときと同じ考え方です。

処方例
①ワーファリン1㎎ 3錠
朝食後 15日
②ワーファリン1㎎ 3.5錠
朝食後 15日
(①と②を交互に服用)

かなり細かい調整ですね。これ漸減みたいに徐々に減らすわけではないのですが、考え方は同じで実際に服用した日数で計算します。

つまり、15日+15日で合計30日分です。

これは同じ薬だから「1剤」にまとめるっている基本ルールにもとづいてこの考えになります。もし別の薬を交互に服用する場合は当然別剤として数えます。

処方例
①ミカルディス錠 1錠
朝食後 15日

②オルメテック錠 1錠
朝食後 15日
(①と②を交互に服用)

違う薬で交互に服用するというパターンを見たことないからテキトーな処方になってます。これは15日分が「2剤」です。

不均等の入力


簡単なので処方例からみていきます。

処方例
サワシリンカプセル 4カプセル
毎食後 5日
(1-1-2-0)

ポイントは(1-1-2-0)ってとこです。これは(朝-昼-夕-就)を意味していてい数字は服用するカプセルの個数です。

4カプセルを毎食後に飲むならどこかで2カプセル飲まないと数が合いません。その指示です。
朝1カプセル、昼1カプセル、夕2カプセルのみます。均等に1個ずつではないので不均等です。でも調剤料の計算には全く関係ないので「1剤」です。

隔日投与の調剤料


オ 隔日投与等投与しない日がある処方に係る内服薬の調剤料は、実際の投与日数により算定する

薬価収載されている医薬品だけでも1万5千品目もあります。その中には変わった薬もいろいろあって、1週間もしくは1か月に1回だけ服用すれば効き目が持続するようなものもあります。

処方例
ボノテオ錠50㎎ 1錠
起床時 2日分
(1か月に1回服用)

1か月に1錠しか服用しないので2日分の記載になっていますが、実質は2ヶ月分の処方です。調剤料の計算は処方箋に記載された日数が基準になるので2日分「1剤」を算定することになります。

このパターンで複雑になりやすいのがリウマトレックス錠です。

処方例
リウマトレックスカプセル 2カプセル
分2 朝夕食後 4日分
毎週月曜日に服用

リウマトレックスカプセル 1カプセル
分1 朝食後 4日分
毎週火曜日に服用

見るからに複雑怪奇ですよね。

リウマトレックスは週に1日のむときもあるし、週に2日飲むこともあります。上記のパターンは週に2日のむパターンですね。

飲み方が違うけど同じ薬なので「1剤」にまとめる必要があります。週に2日服用するので上記処方は実質28日分の処方になりますが、処方されている日数は4+4で8日です。つまり、8日分の調剤料を「1剤」算定可能です。

例外規定


(ニ) (イ)及び(ロ)にかかわらず、次の場合は、それぞれを別剤として算定できる。
① 配合不適等調剤技術上の必要性から個別に調剤した場合
② 内服用固形剤(錠剤、カプセル剤、散剤等)と内服用液剤の場合
③ 内服錠とチュアブル錠又は舌下錠等のように服用方法が異なる場合

(イ)と(ロ)の規定にかかわらず別剤として数えることができる例外規定です。知らずに取り逃がしてしまうことがあるので注意しておきたいポイントです。

① 配合不適等調剤技術上の必要性から個別に調剤した場合

処方例
ポンタールシロップ 6mL
ムコダインシロップ 6mL
毎食後 5日分

通常のシロップ剤であれば30mLずつ計量して混合することにより「1剤」として算定します。でも、この処方例の場合はポンタールとムコダインシロップは混合しては行けない組み合わせになるので別々に作らざる終えません。

これって普通に入力してしまうと服用時点が同じなので「1剤」カウントになってしまうのですが、例外規定により別剤として数えることができるので「2剤」になります。別々に作らざる終えない薬剤なので別々に調剤料を算定することができます。同様に、アスベリンシロップとムコダインシロップの組み合わせは代表的な配合不可の組み合わせです。

② 内服用固形剤(錠剤、カプセル剤、散剤等)と内服用液剤の場合

内服薬のカテゴリーには、錠剤、カプセルだけでなく粉薬やシロップまで飲み薬なら全部が内服薬のカテゴリーです。だから、服用時点が同じだったから「1剤」になるのですが、この例外規定により液剤だけは別剤として数えることができます。

シロップだけ別で数えるって覚えといてください。

処方例
メイアクト細粒 3g
毎食後

ムコダインシロップ 6mL
毎食後

この場合は服用時点が同じなので通常だと「1剤」ですが、例外規定により「2剤」として数えることができます。別に「1剤」と数えて請求しても少なく数えるぶんには返戻になることはありません。ただ、もったいないです。

分包品のシロップであっても同じことが言えるのでもう一例みてみる。

処方例
メチコバール錠 3錠
アデホスコーワ顆粒 3g
イソバイドシロップ【分包】 90mL
毎食後 14日分

めまいや耳鳴りによく処方されるセットなのですが、この用にひと纏まりになっていると見落としがちですがイソバイドシロップはシロップ剤です。

1回に1包のむので計量は必要ありませんがシロップ剤なので別剤として算定します。よって、これも「2剤」ですね。

レセプト作成するときには、

入力例
メチコバール錠 3錠
アデホスコーワ顆粒 3g
毎食後 14日

イソバイドシロップ 90mL
毎食後 14日

別々にして入力する必要があります。これで「2剤」ですね。

③ 内服錠とチュアブル錠又は舌下錠等のように服用方法が異なる場合チュアブル錠と舌下錠だけは一緒に処方されていても別剤にできます。

先ほどのシロップが別というのと同じ考えでチュアブル錠は別にできます。

処方例
エビスタ錠 1錠
デノタスチュアブル 2錠
朝食後

骨粗しょう症の薬のセットです。一緒に記載されていますが、チュアブル錠は別剤にできるので別々に入力して「2剤」として数えます。

チュアブル錠はあまり種類がないので覚えやすいですね。よくみるのがシングレアチュアブル錠とキプレスチュアブル錠です。

外用剤と頓服薬については後日更新します。

>>外用薬の調剤料完全解説

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