2015年4月26日

嚥下困難者用製剤加算の算定要件


嚥下困難者に、服用できるように剤形の工夫をして調剤したときに算定できる点数だ。

処方箋の受付1回につき1回80点を算定することができる。

定義
嚥下困難者に係る調剤について、当該患者の心身の特性に応じた剤形に製剤して調剤した場合は、嚥下困難者用製剤加算として、所定点数(調剤料)に80点を加算する。
要件
嚥下困難者用製剤加算は、嚥下障害等があって、市販されている剤形では薬剤の服用が困難な患者に対し、医師の了解を得た上で錠剤を砕く等剤形を加工した後調剤を行うことを評価するものである。
  • 剤形の加工は、薬剤の性質、製剤の特徴等についての薬学的な知識に基づいて行わなければならないこと。
  • 嚥下困難者用製剤加算は、処方せん受付1回につき1回算定できるものであること。
  • 剤形を加工したものを用いて他の薬剤と計量混合した場合の計量混合調剤加算は算定できないものであること。
  • 嚥下困難者用製剤加算を算定した場合においては、一包化加算及び自家製剤加算は算定できないものであること。
  • 薬剤師が剤形の加工の必要を認め、医師の了解を得た後剤形の加工を行った場合は、その旨調剤録等に記載すること。

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嚥下困難とは、食べたくても舌やのどが思うように動かなくて食べられない、または飲み込めない状態のことです。

具体的に嚥下困難者用製剤加算の工夫とは、錠剤やカプセルが飲み込めない人に対する製剤的工夫のことで錠剤を溶かしてシロップにしたり、粉砕して散剤にしたり、脱カプセルして散剤にしたりすることをいう。

嚥下困難は処方箋受付ごとに算定できる点数だから、医薬品ごとに判断するのではなく処方箋全体で算定できるかどうかを判断する。

つまり、

処方箋に記載されている薬の全てが、患者が服用できるように工夫されている必要があり一部を粉砕して散剤にしたとしても1個でも普通の錠剤が処方されていたら算定することができない

嚥下困難者用製剤加算(80点)は、一包化加算や自家製剤加算よりも高い点数だから要件がより厳格なのだ。

OD錠やチュアブル錠なんかの唾液で溶かして飲める薬は、医師によっては、わざわざ粉砕しなくても口の中で溶かしてから服用だったら嚥下困難者でも大丈夫と判断することがある。

もし、医師がこのような判断で、処方する時はレセプトに粉砕しなかった理由を記載することで嚥下困難者用製剤加算を算定することができる。

必ず、粉砕しなかった理由をレセプトに残さないと返戻になるので注意が必要だ。

チュアブル錠やOD錠に粉砕の指示があったら軽く潰してあげれば粉砕したものとして取り扱いできるそうです。

また、

粉砕してはいけない医薬品を粉砕して調剤したものが入っている場合は算定することができない。

例えば、ベザトールSRなんかの徐放性剤は、徐放コーティングしているのに粉砕したら徐放性がなくなり期待した効果がえられなくなる。

こういった時は、粉砕は諦めて、似たような薬に変更提案しよう。

もし医師が、疑義照会してもベザトールSRを粉砕して飲ませてとなった場合であっても、薬学的には好ましくないので加算は算定することはできない

各論

ここから先は細かい疑問点を順をおってみていく。
散剤が市販されているときは不可
「市販されている薬剤では薬剤の服用が困難な患者に対して」とあることから、そもそも粉薬があるのにそれを使わなかった場合は、算定できない。

たとえば、ガスター錠を粉砕したとしよう、この場合はわざわざ粉砕しなくてもガスター散を使用すれば事足りるので算定することはできない。
頓服薬のみの場合は不可
上記の要件には書いてないんだけど、嚥下困難者加算は「内服薬」が対象であり「頓服薬」のみの処方の場合は算定することができない。

「内服薬」+「頓服薬」のときには算定できるが、そもそも「頓服薬」の場合は自家製剤加算が「90点」であることを考えると、わざわざ嚥下困難加算を算定せずとも自家製剤加算を算定すれば事足りるのである。
嚥下困難者用加算と計量混合加算は同時に算定できる場合がある
嚥下困難者用製剤加算を算定した場合においては、一包化加算及び自家製剤加算は算定できない」と規定されているので、嚥下困難加算と一包化加算・自家製剤加算は絶対に一緒に算定することはできない。ただ、計量混合加算は別途規定されているので条件が異なる。

剤形を加工したものを用いて他の薬剤と計量混合した場合の計量混合調剤加算は算定できないものであること」と規定されているので、加工処理したもの以外をまぜてれば取れるのだ。どういうことかというと、

ミカルディス錠
朝食後

セルシン散
サアミオン散
就寝前

*嚥下困難者のため錠剤を粉砕

この場合は、ミカルディス錠を粉砕するけど服用時点が違うため他のものとは混合できない。また②は2種類を混合して渡すのでこの部分は計量混合加算を算定することができる。
そして、全部粉になっていることから嚥下困難者加算も算定できるってわけ。

嚥下困難者加算を算定すると損してしまう場合


嚥下困難者に対応するための変更は、どれも剤形変更を伴うから自家製剤加算の要件も同時に満たす。

また、

全部粉にしたら、粉にしたものを服用ごとにまとめるので、同時に一包化加算の要件も満たすことになる。

さらに、

粉にした物同士を混ぜたら計量混合加算の要件も満たす。

当然ながら、全てを同時に算定することはできないので処方ごとにあった加算を選択するわけだ。

一包化加算との損益分岐点


嚥下困難と一包化の加算要件をどちも満たしている場合は、高い方の点数を算定すればいい。

嚥下困難者用製剤加算は一律80点

一包化加算は7日ごとに32点

一包化加算の方は、日数に応じた点数になるから長期日数の場合は嚥下困難を算定するよりも一包化加算を算定したほうがいい。

一包化加算は、14日までが64点、15日~21日は96点、22日~28日まで128点、最大で290点。

つまり、15日を超える場合は、一包化加算を算定した方が得をすることになる。

自家製剤加算との損益分岐点


自家製剤加算の内服薬も投与日数ごとに点数が違ってくる。

錠剤内服薬の自家製剤加算:7日ごとに20点

7日まで20点、8日~14日までが40点、15日~21日は60点、22日~28日まで80点、29日~35日まで100点。

つまり、22日~28日ぶんで嚥下困難加算と同点数、29日を超えると逆転する。

嚥下困難は要件が厳しく、大丈夫と判断しても返戻になる可能性が高いから、22~28日ぶんで80点と同じだったら自家製剤加算でとっといたほうが安全である。

ついでに、注意しときたいのが自家製剤加算は1調剤ごとに算定できるから「剤」が違えば複数算定することもできる。だから、朝食分を粉砕、夕食分を粉砕、毎食後分を粉砕したら「3剤」算定できるんだ。このときは自家製剤でとった方がいいですね。

自家製剤加算と嚥下困難者用製剤加算の違い


嚥下困難者用製剤加算は処方箋に記載されている薬全てを粉砕などして粉などにしなければならない。

自家製剤加算は、一つでも粉砕したり半錠にしたら算定できる。

どちらも医師の指示が必要で嚥下困難を算定することはめったにない。

迷った時は自家製剤加算をとっとけばいい。

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